Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 2 ст. 128 ТК РФ
 
Составляется работником
 
Примерная форма
_____________  __________________
 (наименование работодателя)     
 от _________________________
(Ф.И.О. и должность обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы

В соответствии с ч. 2 ст. 128 ТК РФ прошу с «__» _______ 20__ г. предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью __ календарных дней по основанию ___ (указать причину, по которой работодатель обязан предоставить Вам отпуск без сохранения заработной платы).
 
Приложение: (необходимо описать документы, подтверждающие Ваше право на отпуск без сохранения заработной платы).

«___»__________20__ года	       					____________________  											(подпись)