Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 126 ТК РФ
Составляется работником
 
Примерная форма

_____________  __________________
    (наименование работодателя)     
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося) 

Заявление
о замене части отпуска компенсацией

В соответствии с графиком отпусков на ___(указать) г.  мой ежегодный оплачиваемый отпуск за___(указать период) продолжительностью _______(указать) календарных дней запланирован на ______(указать дату).
Часть этого отпуска, превышающую 28 календарных дней, в соответствии с ч. 1 ст. 126 ТК РФ прошу заменить денежной компенсацией. При необходимости, в график отпусков внести соответствующие изменения.
О результатах прощу сообщить письменно.

«___» __________ 20__ года                                                  ____________________
                                                                               (подпись)
«Подпись ____(ФИО работника) заверяю»
Начальник отдела кадров_________(ФИО)
«   »_______20__г.